Классификация пульпитов: по МКБ-10, Гофунгу, ВОЗ, Платонову, ММСИ

Классификация периодонтитов

Последнее обновление: 24.02.2021

Разработка единой типологии воспалительных заболеваний периодонта на сегодняшний день остается одним из важных вопросов стоматологии. Врачи-клиницисты не перестают говорить о необходимости универсальной классификации периодонтита.

Тем не менее, до сих пор такая классификация не была выработана. Это связано, в том числе, с пробелами в используемых методах диагностики периодонтита. Применяемые сегодня методики не всегда позволяют выявлять клинические корреляции при обнаружении симптомов заболевания и прояснять природу морфологических изменений.

Мировые классификации периодонтитов

Сейчас в медицине применяется целый ряд различных типологий. Одной из наиболее распространенных является классификация периодонтита по МКБ-10, предложенная ВОЗ и обладающая рядом серьезных достоинств. Также в разных странах используются и другие системы, основанные на характерных признаках и разработанных методиках. Каждая из таких типологий имеет как свои преимущества, так и недостатки и противоречия с другими типологиями.

Например, российские стоматологи для диагностики и лечения применяют методику, согласно которой периодонтит классифицируется по характеру проявлений: острый, хронический или обострение хронического, а также по степени тяжести: серозный или гнойный. Также учитывается форма течения заболевания в случае его обострения, и такие разновидности патологии, как фиброзный, гранулирующий и гранулематозный периодонтит.

Данная классификация, именуемая классификацией по Лукомскому, является наиболее широко применяемой на территории России и СНГ, наряду с классификацией по МКБ-10. Еще одна распространенная типология – определение типа заболевания на основе его происхождения или этиологии. Для лучшего понимания используемых систем классификации следует познакомиться с каждой из них подробнее.

По происхождению (этиологии)

Периодонтит – это заболевание, проявляющееся в воспалении тканей, окружающих корень зуба, и разрушении околозубной костной ткани.

Существует три основных причины, вызывающее данную патологию:

  • инфекция;
  • травма;
  • медикаментозное воздействие.

Инфекционный периодонтит развивается вследствие проникновения бактерий в костные ткани. Вредоносные микроорганизмы вырабатывают токсины, что приводит к развитию воспалительных процессов.

Чаще всего патологическая микрофлора проникает в периодонт через верхушечное отверстие корневого канала. При наличии глубоких зубодесневых карманов инфицирование происходит через краевой или маргинальный периодонт, а также причиной воспаления может стать периодонт соседнего зуба.

Причиной травматического периодонтита, как видно из названия, является травматическое воздействие на околозубную ткань. Патология может развиться вследствие сильной разовой травмы, например, удара или ушиба. Но микротравмы с невысокой интенсивностью воздействия могут быть не менее опасными, если наносятся регулярно на протяжении длительного времени. Источниками таких травм обычно становятся следующие факторы:

  • выступающие пломбы;
  • перегрузка зубного ряда;
  • «прямой прикус»;
  • вредные привычки, к которым относятся, например, привычка грызть карандаш или откусывать зубами нитки.

Еще одна возможная причина развития периодонтита – медикаментозная. Этот тип заболевания связан с воздействием на периодонт сильных химических веществ, например, мышьяковистой пасты, применяемой стоматологами для девитализации пульпы. Чаще всего медикаментозный периодонтит развивается вследствие применения препаратов, не предназначенных для использования в полости рта, либо применяемых с нарушением концентрации или установленной технологии.

Классификация периодонтита по Лукомскому

Эта типология получила широкое применение в практической стоматологии и является наиболее распространенной на постсоветском пространстве. Ее неоспоримым преимуществом является то, что, будучи достаточно лаконичной, классификация Лукомского содержит все клинически значимые формы периодонтитов, между которыми могут быть коренные различия при диагностике и лечении.

В рамках данной типологии периодонтит делится на две основных разновидности: острый и хронический. Острая форма в свою очередь может быть:

  • серозной;
  • гнойной;

Хронический периодонтит подразделяется на:

  • фиброзный;
  • гранулирующий;
  • гранулематозный.

Острый периодонтит

Основной симптом острого периодонтита – непрекращающаяся резкая боль в зоне воспаления, повышенная чувствительность при соприкосновении больного зуба со здоровыми. Продолжительность этой стадии заболевания составляет до двух недель

Первая фаза периодонтита – серозная, она представляет собой начальный этап в развитии заболевания. Обычно в этот период патология выражается в появлении сильных болевых ощущений в зубе и воспалении слизистой оболочки вокруг него. В некоторых случаях возникает ощущение распирания, общая реакция организма отсутствует.

При серозном периодонтите не наблюдается иррадиации – распространения болезненности за пределы участка, пораженного заболеванием. Если боль иррадиирует, приобретает характер рвущей и пульсирующей, это говорит о переходе воспаления в гнойную стадию.

На этом этапе заболевания дискомфорт усиливается, начинает выделяться гнойный экссудат. Болезненные ощущения вызывает даже слабое прикосновение к пораженному зубу. Кроме того, воспаление периодонта приводит к ослаблению фиксации зуба, он начинает шататься. Рентгеновское обследование не выявляет изменений.

Читайте также:  У детей все зубы меняются. Основные отличия молочных зубов от постоянных. Как проходит герметизация молочных зубных единиц

При гнойном периодонтите нередко наблюдается общее расстройство организма, характеризующееся следующими проявлениями:

  • увеличение и болезненность лимфатических узлов;
  • головные боли;
  • повышение температуры до 39 градусов;
  • общее ощущение слабости, озноб.

Если больной откладывает посещение врача, то через полторы-две недели после начала заболевания острая стадия переходит в хроническую.

Хронический периодонтит

Как уже было сказано выше, основная причина развития хронического периодонтита – пренебрежение лечением заболевания в острой стадии. Тем не менее, в некоторых случаях данная патология может изначально развиваться как хроническая. Классификация этой формы заболевания выполняется в зависимости от характера и глубины повреждений костной ткани и периодонта. При такой патологии нередко наблюдается сильное разрушение зуба и значительное изменение его цвета.

Первый тип заболевания – фиброзный периодонтит. Пациенты, страдающие этой патологией, как правило, не испытывают болевых ощущений. Это, а также тот факт, что фиброзная форма часто имеет те же клинические проявления, что и гангренозный пульпит, значительно затрудняет ее диагностику.

Основные отличительные особенности фиброзного периодонтита:

  • изменение цвета зубов;
  • наличие сильных кариозных полостей;
  • обследование посредством зондирования, перкуссии, с применением температурных раздражителей не вызывает болезненности;
  • часто наблюдается омертвение пульпы;
  • на рентгеновских снимках отчетливо заметно расширение периодонтальной щели на верхней части корня либо на всем его протяжении, костная стенка зубной лунки не разрушена.

Часто фиброзный периодонтит возникает при перегрузке или вследствие утраты пациентом значительной части зубов. Также он может развиваться после эндодонтического лечения, но если пациент не испытывает дискомфорта и состояние пломбы не вызывает вопросов, лечение не требуется.

Гранулирующий периодонтит может выражаться в слабой болезненности, в том числе при соприкосновении больных и здоровых зубов. Часто это сопровождается образованием абсцессов и грануляционной ткани, которые со временем проходят. Развитие данной формы заболевания может также вызывать гиперемию десны вокруг пораженного зуба, которая наблюдается при воздействии на десну концом инструмента. Присутствует чувствительность и болезненная реакция при перкуссии зуба, увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Рентгеновское обследование, как правило, показывает неравномерное разрежение костной ткани в зоне верхушечного отверстия. Расширение может составлять от одного-двух до пяти-восьми миллиметров, контур нечеткий.

Третья разновидность периодонтита – гранулематозный. Обычно он также протекает без выраженных симптомов. Часто в анамнезе пациентов с гранулематозным периодонтитом присутствуют перенесенные патологии периодонта и боли, связанные с развитием пульпита. Также данная форма периодонтита может иметь следующие признаки:

  • отсутствие кариозной полости в пораженном зубе;
  • изменение цвета зубной коронки;
  • наличие кариозной полости и каналов с распавшейся пульпой;
  • некачественно вставленная пломба.

На рентгене гранулематозный периодонтит проявляется в виде разрежений костной ткани округлой формы с четко очерченным контуром. Может быть виден как в зоне верхушки зуба, так и в зоне корня, часто сопровождается гиперцементозом боковых отделов. При надлежащем лечении возможен переход в фиброзную форму, в противном случае патология приводит к образованию корневой кисты.

И, наконец, существует еще одна, особая форма периодонтита – когда хроническое заболевание переходит в стадию обострения. От острой формы она отличается наличием признаков деструктивных изменений на рентгеновском снимке.

Классификация периодонтита по МКБ-10

Еще одна распространенная типология была предложена Всемирной организацией здравоохранения и сегодня признана стоматологами всего мира. Она учитывает форму протекания болезни и наиболее частые осложнения. Данная классификация включает следующие разновидности:

  • острый верхушечный;
  • хронический верхушечный;
  • периапикальный абсцесс с образованием свища;
  • периапикальный абсцесс без образования свища;
  • радикулярная (прикорневая) киста;
  • неуточненные заболевания пульпы зуба.

Лечение и профилактика периодонтита

Воспаление периодонта является источником активной микрофлоры, способной вызвать тяжелые осложнения как местного, так и общего характера. Наибольшую опасность очаги периодонтита представляют при беременности. Поэтому при появлении малейших симптомов, указывающих на наличие этого заболевания, необходимо обратиться к врачу.

Как известно, самый надежный и требующий наименьших затрат способ предотвращения заболевания – это его профилактика. Намного проще соблюдать несложные правила ухода за зубами и полостью рта, чем тратить время и деньги на дорогостоящее лечение запущенной патологии. Чтобы предотвратить образование периодонтита, необходимо следовать всего нескольким рекомендациям:

  • не забывайте чистить зубы два раза в день. Для лучшей эффективности можно пользоваться электрической зубной щеткой. Также мы рекомендуем использовать лечебно-профилактические пасты «АСЕПТА», которые предохраняют зубы от кариеса, укрепляют эмаль, успокаивают и защищают десны;
  • ешьте меньше сладкого. Чрезмерное употребление простых углеводов способствует не только набору веса, но и усиленному образованию зубного камня. Достаточное количество в рационе овощей, фруктов и белковых продуктов необходимо для поддержания зубов в хорошем состоянии;
  • регулярно посещайте стоматолога, а именно – не реже двух раз в год. Даже если вам кажется, что поводов для беспокойства нет, необходимо, чтобы в этом убедился специалист. Кроме того, для качественной профилактики периодонтита необходимо регулярно удалять зубные отложения.
Читайте также:  Болит зуб, опухла щека: как снять опухоль, что делать если распухла щека от зубной боли, как снять отёк с лица в домашних условиях

Если же у вас все-таки развилось воспаление околозубных тканей, воспользуйтесь бальзамом для десен и гелем для десен с прополисом «АСЕПТА». Данные средства не являются полноценной заменой лечения, назначенного стоматологом, но будут хорошей помощью в исцелении от заболевания.

Бальзам способствует устранению болезнетворных бактерий и запаха изо рта, а также снимает воспаление и кровоточивость. Гель оказывает выраженное противовоспалительное воздействие, успокаивает десны и снимает чувствительность. «АСЕПТА» – залог здоровых зубов и полноценной жизни без боли и дискомфорта!

Клинические исследования

Многократно проведенные клинические исследования доказали, что применение геля для дёсен с прополисом АСЕПТА в течение недели позволяет снизить воспаление дёсен на 31%.

Клинический опыт применения серии средств «Асепта»
Фукс Елена Ивановна ассистент кафедры терапевтической и детской стоматологии
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России)

Использование адгезивного бальзама «Асепта®» при лечении воспалительных заболеваний пародонта
Л.Ю. ОРЕХОВА*, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой В.В. ТЭЦ**, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой С.Б. УЛИТОВСКИЙ*, д-р мед. наук, профессор А.А. ЛЕОНТЬЕВ*, врач-стоматолог А.А. ДОМОРАД**, О.М. ЯКОВЛЕВА**
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург — *Кафедра терапевтической стоматологии, **Кафедра микробиологии

Профилактика рецидивирования локализованного пародонтита у молодых
А.К. ИОРДАНИШВИЛИ, д.мед.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Международная академия наук экологии, безопасности человека и природы.

Изучение клинической эффективности применения лечебно-профилактических средств серии «АСЕПТА» при лечении воспалительных заболеваний пародонта у детей и подростков (И.В. Климова)
Климова Ирина Владимировна, к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета.
Кафедра стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета.

Особенности формирования полостей 2-го класса на фронтальных зубах

Для кариозных полостей второго класса характерно поражение участков контактной поверхности жевательных зубов, причем в этих случаях на апроксимальных поверхностях в эмали образуется дефект конической формы с вершиной, обращенной к пульпе. Величина пораженного участка определяется сферичностью апроксимальных стенок: чем она выраженнее, тем меньше вероятность возникновения кариеса.

Если стенки имеют большую выпуклость, то кариозный дефект имеет вид щели; при широких плоскостных контактах кариозный участок более обширен. Кариозные полости второго класса, развиваясь в щечно-язычном направлении, ограничиваются обычно апроксимально-щелочными и апроксимально-язычными закруглениями, поскольку именно эти участки зубной поверхности подвергаются эффективному самоочищению.

Препарирование кариозных полостей второго класса обычно начинают с сепарации, облегчающей осмотр и выявление кариозной полости, а также доступ к ней. Сепарацию проводят односторонним металлическим сепарационным диском. В случае скрытого кариеса края полости путем соответствующего препарирования выводят на иммунные зоны с целью профилактики вторичного кариеса.

В дальнейшем осуществляют раскрытие и формирование полости, ее расширение в щечно-язычном направлении без затрагивания углов, маловосприимчивых к кариесу. В щечно-небном направлении полость необходимо раскрыть настолько, чтобы ее края не соприкасались с соседним зубом. Боковые стенки полости оформляют в виде отвесных плоскостей. Чрезвычайно важно сохранение над пульповой камерой возможно более толстого слоя дентина. С этой целью дно полости формируют в виде ступеньки, которая в зависимости от глубины поражения дентина может иметь большую или меньшую высоту.

При формировании полостей второго класса очень важное значение приобретает, препаровка придесневого края полости, или десневой стенки. Своеобразную методику ее препарирования предлагает М. А. Зингер (1970). Он рекомендует формировать придесневую стенку не под произвольным углом (90° или 45°), а с использованием специальной таблицы, в зависимости от направления дентинных канальцев в препарируемом участке зуба. Такой способ формирования придесневой стенки не предусматривает непосредственного контакта пломбы с пульпой зуба, в связи с чем необходимость наложения фосфатцементной прокладки на десневую стенку отпадает. В законченном виде препарированная полость второго класса имеет форму ящика с двумя отвесными боковыми стенками.

При развитии кариеса на обеих апроксимальных поверхностях зубов обе билатеральные полости формируют в одну общую полость даже в тех случаях, когда одна из них ранее подвергалась пломбированию. В данном случае обе полости одновременно являются факторами фиксации пломбы. Если подобного рода полости образуются на премолярах, особенно верхних, рекомендуется покрывать их коронками с целью предотвращения возможного раскалывания.

Читайте также:  Кандидоз или молочница во рту у взрослых: симптомы и лечение народными средствами, лекарственными препаратами, общие правила терпии

Полости третьего класса, локализующиеся на апроксимальной поверхности фронтальных зубов, без повреждения режущего края, отличаются по особенностям препарирования от полостей второго класса прежде всего в связи со своеобразием топографии резцов и клыков. Для их апроксимальной поверхности характерна форма треугольника с основанием в пришеечной части коронки и вершиной, направленной к режущему краю. В связи с этим все полости третьего класса, не выходящие за границы апроксимальной поверхности, формируют в виде треугольника [Гутнер Я И., 1964; Альшиц А. М., 1969].

Формирование такой полости возможно лишь в случаях, когда или отсутствует рядом стоящий контактный зуб, или имеется возможность создать надлежащий промежуток между зубами при помощи сепаратора. Эмалевый край таких полостей можно оставлять без дентинной опоры по двум соображениям: с косметической целью и из-за отсутствия жевательной нагрузки на данный участок. Если же зубы раздвинуть не удается или эмаль с язычной стороны не имеет дентинной опоры, то полость выводят на язычную поверхность.

Дно неглубоких полостей третьего класса формируют плоским. При глубоком кариесе, делая дно, необходимо помнить о топографических особенностях фронтальных зубов, особенно верхних резцов, у которых пульпарная камера повторяет форму коронки зубов, а ее стенки образованы весьма тонкими слоями эмали и дентина. Без учета указанных особенностей при препарировании фронтальных зубов, как резцов, так и клыков, можно легко перфорировать свод пульпарной камеры с обнажением пульпы, что почти всегда приводит к ее инфицированию и гибели. В связи с этим создание дна ящикообразной полости при глубоком кариесе проводят таким образом, чтобы оно имело валикообразную форму. Вспомогательным тестом для более осторожного углубления в толщу дентина является усиление боли и видимая при освещении зеркалом просвечивающая розовая точка пульпы.

Для улучшения фиксации пломбировочного материала в полостях третьего класса рекомендуется формирование ретенционных нарезок в придесневой и боковых стенках с помощью колесовидного или шаровидного бора небольшого диаметра. При поражении кариозным процессом двух рядом стоящих зубов полости формируют одновременно, по приведенной выше методике.

Особенности препарирования кариозных полостей по Блэку

Кариес – это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс – полости, расположенные на нетипичных поверхностях – режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare – приготовление, подготовка) – это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» – профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

Читайте также:  Можно ли проводить отбеливание во время лактации?

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а – до препарирования
б – после препарирования
в – вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а – формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б – объединение двух полостей с формированием одной
в – формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а – кариозная полость до препарирования
б, в, г – различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а – до препарирования
б – после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.

Читайте также:  Антибиотики применяемые при лечении пародонтита

Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 – края
2 – стенки
3 – углы
4 – дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: – ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
– минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
– глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а – до препарирования б – после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
– ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
– по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 2 – 3 мм;
– стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 – 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным – с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

Читайте также:  Крем «Протефикс» для зубных протезов: принцип действия и как зафиксировать протез

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

Особенности формирования полостей 2-го класса на фронтальных зубах

В полостях 2-го класса на фронтальных зубах основные полости, так же как и на боковых зубах, формируют в местах кариозного, поражения, дополнительные — только на окклюзионной поверхности, преимущественно в здоровой эмали и дентине.

Оптимальной формой дополнительной полости, так же как и на боковых зубах, является такая, которая обеспечивает достаточную устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы.

Однако косметические требования при пломбировании вкладками фронтальных зубов, а также анатомические и функциональные отличия их создают характерные особенности формирования полостей в этих зубах.

В то время как на боковых зубах нет особых противопоказаний к плоскостному срезу с последующим выведением вкладки на вестибулярную поверхность, на фронтальных зубах из-за косметических соображений надо всемерно щадить вестибулярную стенку, прибегая к плоскостному срезу лишь в крайних случаях. Плоскостной срез апроксимальной стенки с выведением вкладки на вестибулярную поверхность надо считать допустимым лишь тогда, когда эмаль настолько истончена, что имеется опасность ее отлома.

Читайте также:  Аномалии положения отдельных зубов

На боковых зубах вестибулярная и лингвальная стенки имеют примерно одинаковую высоту, на фронтальных — в связи с наличием окклюзионного ската лингвальная стенка короче вестибулярной, что ведет к снижению ее сопротивляемости в лингвальном направлении. Повышение сопротивляемости может быть достигнуто за счет углубления основной и дополнительной полостей.

На боковых зубах дополнительные элементы сопротивления всегда можно формировать с горизонтально расположенным дном и вертикальными стенками. Вертикальное давление, падающее на вкладку, при этом встречает сопротивление со стороны горизонтально расположенного дна, а горизонтальное — со стороны-вертикально направленных стенок. Таким образом, силы основных направлений жевательного давления встречают сопротивление со стороны дна и стенок дополнительной полости под прямым углом, что обеспечивает достаточную устойчивость вкладки. При выборе места на окклюзионной поверхности фронтального зуба для формирования дополнительной полости, обеспечивающей устойчивость вкладки, необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы окклюзионной поверхности и различное расположение ее отдельных участков по отношению к вертикальной оси зуба. Для этих целей мы предлагаем окклюзионную поверхность фронтального зуба делить на три зоны: I — режущий край; II — скат; III — зубной бугорок (рис. 47). Горизонтальное дно и вертикальные стенки могут быть сформированы лишь на режущем крае и зубном бугорке при горизонтальном их расположении. На наклонных окклюзионных скатах, которые часто используют под дополнительную полость,, наклонно расположенные дно и стенки полости не всегда могут оказать достаточное сопротивление силам жевательного давления, в связи с чем часто требуется усиление крепления вкладки (мелкие штифты, выступы и пр.).

На боковых зубах дополнительными элементами сопротивления являются главным образом полости Т-образной и крестообразной форм и в виде ласточкина хвоста и лишь в редких случаях — углубления для мелких штифтов. На фронтальных зубах в качестве элементов сопротивления применяют в одинаковой мере полости формы ласточкина хвоста и углубления для мелких штифтов. При этом углубления для мелких штифтов формируют главным образом в I зоне окклюзионной поверхности и на цервикальной стенке основной полости, т. е. в таких участках зуба, где формирование полости в виде ласточкина хвоста невозможно.

На боковых зубах окклюзионные поверхности всегда располагаются под прямым углом к оси зуба, и стенки дополнительных полостей на них всегда формируют в направлении оси зуба, преимущественно в виде ласточкина хвоста. На фронтальных зубах направление окклюзионной поверхности меняется в зависимости от толщины коронковой части зуба и дополнительные полости в связи с этим формируют в направлении оси зуба или под некоторым углом к ней.

На боковых зубах вид прикуса не играет существенной роли в размещении дополнительных полостей на окклюзионной поверхности. На фронтальных зубах в выборе места для формирования элементов сопротивления окклюзионные соотношения зубных рядов имеют немаловажное значение. При ортогении, прогении и открытом прикусе, когда на верхних фронтальных зубах окклюзионный скат не участвует в смыкании, целесообразно дополнительные полости формировать во II зоне окклюзионной поверхности. В ортогнатическом прикусе с глубоким и чрезмерным резцовым перекрытием при тонкой коронковой части фронтальных зубов возникает необходимость дополнительную полость располагать в III зоне окклюзионной поверхности. Для ослабления рычажного действия на вкладку необходимо прибегать к вспомогательному креплению в виде мелких штифтов, располагая их в цервикальной стенке основной полости либо на противоположном конце в режущем крае.

Таким образом, при формировании полостей на фронтальных зубах необходимо руководствоваться косметическими соображениями, формой фронтальных зубов, толщиной их коронковой части и окклюзионным соотношением зубных рядов.

Особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтической коррекции

К. М. Шишкин

к. м. н., врач-ортодонт, главный врач стоматологической клиники «Ортодонт» (Самара), член Российского и Европейского общества ортодонтов

О. И. Арсенина

д. м. н., профессор, врач-ортодонт высшей категории (Москва)

М. К. Шишкин

врач-ортодонт стоматологической клиники «Ортодонт» (Самара)

С каждым годом расширяются возможности ортодонтической коррекции. Совершенствуются и индивидуализируются брекет-системы, предлагаемые на рынке ( Incognito , WIN, Insigna). Растет количество пациентов, пользующихся элайнерами. Широкое применение нашли микроимплантаты, обеспечивающие временную костную опору.

В повседневную практику вошла конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), раскрывающая пространственные особенности строения зубочелюстно-лицевой системы. Мы все чаще прибегаем к помощи специалистов смежных дисциплин: это и наши коллеги-стоматологи, занимающиеся имплантацией и протезированием, челюстно-лицевые хирурги, а также специалисты в области позвоночника, психологи. Эти дисциплины, интегрируясь между собой, создают предпосылки для осуществления сложных программ коррекции и реабилитации. Поэтому чрезвычайно важно знать особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтической коррекции, что позволяет запланировать и реализовать адекватные мероприятия.

Читайте также:  При ходьбе отдает в зуб: причины и методы избавления

Цель исследования

Определить особенности строения зубочелюстной системы, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов.

Материал исследования

Компьютерные томограммы 300 пациентов, полученные до и после их ортодонтической коррекции.

Результаты исследования

Нами были выявлены и систематизированы следующие симптомы:

1. Симптом: заполнение языком полости рта.

Полное заполнение языком полости рта ограничивает трансформацию альвеолярного отростка в небном направлении при сокращении зубных дуг. У рассматриваемого пациента (рис. 1 а — в) было проведено удаление первых моляров верхней челюсти, часть пространства была закрыта за счет дистализации мезиально расположенных зубов, а часть — за счет дентальной имплантации и протезирования. Несмотря на небольшую дистализацию фронтальных зубов верхней челюсти, небная кортикальная пластинка в области центральных резцов резорбировалась. Ремоделированию альвеолярного отростка, видимо, препятствовало давление языка, возросшее при сокращении для него пространства.

Рис. 2. Срезы КЛКТ пациента ТН после ортодонтической коррекции.

Неполное заполнение языком полости рта сочетается со значительной недостаточностью размеров верхней челюсти. Зачатки постоянных резцов при этом располагаются небно относительно временных и максимально компактно. Рассчитывая на эффект от быстрого небного расширения, однако, следует ожидать постепенного нарастания указанной недостаточности, соответственно, проявляющейся как в позиции зубов, так и в соотношениях челюстей. У данного пациента (рис. 3) выполнялось регулирование процессов прорезывания постоянных зубов путем последовательного удаления временных и четырех первых премоляров. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 4), неполное заполнение языком купола неба сочеталось с комплексом выраженных изменений альвеолярных отростков и челюстей, что потребовало помимо удаления четырех первых премоляров бимаксилярной ортогнатической хирургии.

2. Симптом: изменение конфигурации и увеличение площади корней зубов.

2.1. Фронтальной группы.

Наличие двух корней у клыков и резцов затрудняет их позиционирование в объеме альвеолярного отростка, требует его большей трансформации, и, соответственно, удлиняется время ортодонтической коррекции. У рассматриваемого пациента (рис. 5) длительность коррекции, проводимой брекет-системой Incognito и направленной на изменение позиции зубов, без сокращения зубных дуг, составила три с половиной года.

Рис. 5. «Срез» КЛКТ пациента РС в ходе ортодонтической коррекции.

2.2. Бикортикальное расположение корней моляров.

Бикортикальное расположение моляров стабилизирует их позицию в альвеолярном отростке, при сокращении зубных дуг они минимально смещаются мезиально. При этом формируются рецессии десны в области произошедшей резорбции кортикальной пластинки. У рассматриваемого пациента (рис. 6) расстояние между вестибулярной стенкой резцового отверстия и мезиальной поверхностью небного корня первых постоянных моляров верхней челюсти не сократилось в процессе ортодонтической коррекции, включающей удаление четырех первых премоляров. Ее длительность составила 27 месяцев, использовалась брекет-система Incognito .

3. Симптом: увеличение воздухоносности верхней челюсти.

3.1. Увеличение размеров резцового отверстия.

Увеличение размера резцового отверстия затрудняет дистализацию центральных резцов верхней челюсти. Такая анатомическая особенность сочетается с недостаточностью объема альвеолярного отростка. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 7), создание пространства для выравнивания позиции зубов осуществлялось за счет аппроксимальной сепарации фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Изготавливалась сетап-модель, использовалась брекет-система Incognito .

Рис. 7. «Срез» КЛКТ пациента СЕ до ортодонтической коррекции.

3.2. Увеличение объема верхнечелюстных синусов.

Увеличение объема верхнечелюстных синусов удлиняет сроки ортодонтической коррекции. Корни зубов, выступающих в полость синуса, покрыты незначительным объемом альвеолярной кости, поэтому при их перемещениях необходимо больше времени для ее трансформации. Удаление зубов у пациентов с таким строением верхней челюсти приводит к вертикальной атрофии альвеолярного отростка (рис. 8).

4. Симптом атрофии альвеолярного отростка.

4.1. Вертикальная атрофия альвеолярного отростка.

Вертикальная атрофия альвеолярного отростка ограничивает ортодонтическое перемещение зубов в эту область (рис. 8). Происходит преимущественно наклонно-вращательное перемещение зубов. Синус-лифтинг, имплантация и протезирование эффективно решают эту проблему.

4.2. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка.

Удаление зубов может обусловливать горизонтальную атрофию альвеолярного отростка. В таких случаях он состоит практически из вестибулярной и небной кортикальных пластинок (рис. 9). Невозможно эффективно проводить перемещение зубов между ними. Целесообразны костная пластика, дентальная имплантация, протезирование.

5. Симптом: увеличение плотности костной ткани.

Склероз тканей альвеолярного отростка затрудняет их трансформацию и ограничивает ортодонтическое перемещение зубов в этой области. Нередко наблюдается склероз тканей в области зубов, в лечении которых использовался резорцин-формалиновый метод. У пациента, срезы компьютерной томограммы которого приведены ниже (рис. 10), проводилось закрытие пространства в области первого постоянного моляра нижней челюсти слева. Ранее этот зуб был пролечен резорцин-формалиновым методом, а после был удален по ортодонтическим показаниям.

Читайте также:  Преимущества и особенности имплантации зубов без разреза

Рис. 10. «Срез» КЛКТ пациента МД после ортодонтической коррекции.

Выявлены следующие особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов:

1. Заполнение языком полости рта (полное, неполное).

2. Изменение конфигурации и увеличение площади корней зубов (фронтальной группы, бикортикальное расположение корней моляров).

3. Увеличение воздухоносности верхней челюсти (увеличение размеров резцового отверстия, увеличение объема верхнечелюстных синусов).

4. Атрофия альвеолярного отростка (вертикальная, горизонтальная).

5. Увеличение плотности костной ткани (склероз).

Выявление указанных симптомов в ходе диагностических исследований позволяет составить оптимальный комплексный план лечения и согласовать его с пациентом.

Классификация аномалий прикуса по Энглю. Недостатки классификации Энгля

Классификация аномалий прикуса по Энглю.

Энгль делит все аномалии прикуса на три класса.

I класс, по Энглю, характеризуется нормальным мезио-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезио-щечный бугор верхнего первого моляра располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Патология, за счет этого, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.

II класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

Этот класс Энгль разделяет на два отдела.

1-й отдел — верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор — нарушенное носовое дыхание.

2-й отдел — верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба отдела могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только слева или только справа.

III класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра в отношении верхнего. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних и перекрывают их.

Зачастую между верхними и нижними фронтальными зубами существует щель. Касаемо боковых зубов, при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти.

Критика Энгля

Некоторые специалисты в этой области подвергают классификацию Энгля резкой критике и указывают на следующие ее недостатки:
1. Классификация — морфологическая. Положенный в основу классификации Энгля принцип соотношения первых постоянных моляров—узко локалистичен. Наблюдения в клинике показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти, находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов.

Клиника ежедневно убеждает нас в том, что если имеет место преждевременная потеря вторых молочных моляров, то это отражается на положении первых постоянных моляров, так как они, прорезываясь, смещаются в сторону рано удаленных молочных моляров, следовательно, положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться «punctum fixum».

2. Классификация не охватывает аномалий молочного и сменного прикусов.

3. Каждый из трех классов Энгля включает в себя столько разнообразных по характеру, этиопатогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.

4. По мнению Энгля, причиной аномалий II и III классов является только подвижная нижняя челюсть, а поэтому, казалось бы, вмешательство врача должно сводиться к воздействию только на нижнюю челюсть. Однако предложенная самим автором аппаратура для лечения как дистального, так и мезиального прикусов (межчелюстная тяга) изменяет положение первых моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях.

5. Классификация Энгля не охватывает даже основных форм патологий артикуляции, а дает только указания на аномалии в сагиттальной плоскости, хотя в клинике мы встречаемся с комбинированными аномалиями, требующими комплексного лечения.

6. Классификация не учитывает механизма образования деформаций и связанных с ним функциональных отклонений. Классификация Энгля, таким образом, не отвечает современным требованиям клиники и терапии.

Полезные статьи:

Классификация аномалий прикуса по Энглю. Недостатки классификации Энгля.

Особенности формирования полостей II класса

Полости этого класса располагаются на контактной поверхности. Подготовку их начинают с сепарации контактной поверхности зуба. Плос- кость среза должна быть строго параллельной оси зуба. Сепарацию за- канчивают у шейки. После этого фиссурным бором формируют полость. Нижний край полости располагается на уровне или несколько ниже десне- вого края. Прикрытый десной край вкладки предупреждает развитие в этой зоне вторичного кариеса.

Читайте также:  После долгого приема антибиотиков на языке образовался кандидоз

Стенки полости на контактной поверхности зуба должны быть парал- лельны друг другу. Для предупреждения смещения вкладки в сторону со- седнего зуба, на жевательной поверхности формируется дополнительная полость (рис. 38 а). Устойчивость вкладки можно повысить созданием не- больших канальцев для штифтов.

Рис. 38. Различные фиксирующие приспособления при полости типа МО (а) и МОД (б).

При поражении кариесом обеих контактных поверхностей полость для вкладки захватывает три стороны коронки (две контактные и жева- тельную). Ее подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, обра- зованной при иссечении жевательной борозды. Создание последней по- нижает прочность зуба. Чтобы избежать раскола его, стачивают слой эма- ли со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает зуб как панцирь (рис. 38 б).

Особенности формирования полостей III класса

Формирование полостей III класса зависит от распространения кари- озного поражения. Если поражена только контактная поверхность, а ря- дом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму тре- угольника, обращенного основанием к шейке зуба. При наличии сосед- него зуба создают полость, приближающуюся по форме к кубу. Чтобы предупредить выпадение вкладки, образуют дополнительную площадку на небной поверхности в виде ласточкина хвоста (рис.39). Таким образом поступают, если кариозный процесс захватил контактную, небную или губную поверхность. В последнем случае фиксирующую площадку выво- дят на губную сторону.

При наличии кариозных полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздой, проходящей через слепую ямку.

Рис. 39. Формирование полостей III класса.

Особенности формирования полостей IV класса

При формировании полости IV класса учитывают особенности режу- щего края. Если режущий край тонкий, то на конце его отсутствует про- слойка дентина, и он малопригоден для формирования в нем как основ- ной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следу- ет проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т.е. в области слепой ямки и бугорка (рис.40).

Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; та- кой край образуется также при повышенной стираемости твердых тканей зубов. В подобных зубах между слоями эмали лежит толстый пласт ден- тина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку.

Рис. 40. Полость при разрушении угла зуба: а – дополнительной ретенционной площадкой; б – вкладка со штифтами.

Рис.41. Полость IV класса в зубах с широким режущим краем: а – малая полость при поверхностном кариесе; б – полость с пазом при среднем кариесе; в – при глубоком кариесе фиксация вкладки усилена двумя штифтами.

При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режу- щему краю к противоположному углу (рис.41). При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в даль- нейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При пораже- нии обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют их пазом, идущим по всей режущей поверхности (рис.42).

В случае отлома режущего края, его стачивают, создавая скос в сто- рону языка или неба (рис. 42). Затем формируют ложе для вкладки с уче- том топографии полости рта. После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов. Последние должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. При формировании подобной полости следует проявлять большую осторож- ность, поскольку есть опасность обнажения и ранения пульпы. В таких случаях обязательно нужно иметь рентгеновский снимок.

Рис.42. Восстановление режущего края резцов вкладками, укрепляемыми на штифтах.

Ссылка на основную публикацию