Подбородочная праща – незаменимое средство в ортодонтии и челюстно-лицевой травматологии

Подбородочная праща – незаменимое средство в ортодонтии и челюстно-лицевой травматологии

Известно, что лечение переломов нижней челюсти в подбородочном отделе имеет ряд особенностей и связано с более продолжительными сроками заживления. Существует мнение, что переломы подбородочного отдела являются одними из наиболее простых видов для лечения и репозиции, что не всегда подтверждается клинически. Еще в 1947 г. А. Рауэр [4] указал на особенности заживления переломов подбородочного отдела. Он считал, что данные переломы срастаются только при плотном соприкосновении фрагментов. Это может быть связано с особым развитием данного отдела и особенностями прохождения щели перелома. Анатомическое строение подбородка, источники его кровоснабжения и иннервации, которые имеют свое влияние на течение процесса заживления, изучены недостаточно, а данные литературы часто противоречат друг другу. В связи с этим представляют значительный интерес факторы, которые могут влиять на заживление таких переломов, а также возможности его оптимизации.

Цель настоящей работы — изучение особенностей строения, кровоснабжения, иннервации кости подбородка, окружающих мягких тканей, а также формирования подбородка в фило- и онтогенезе, определение значения этих данных для клиники и лечения переломов подбородочного отдела нижней челюсти.

Материал и методы

Проведено топографоанатомическое исследование подбородочной области на базе кафедр нормальной анатомии Винницкого национального медицинского университета и Буковинского государственного медицинского университета (Украина). Для изучения развития «собственно подбородочного отдела» были исследованы 12 препаратов челюстей абортивных плодов, (4 плода — 10—14 нед развития, 2 плода — 19—21 нед развития, 6 плодов — 24—26 нед развития, а также 4 умерших новорожденных, родившихся в срок).

Для исследования кровоснабжения и иннервации данного участка проведено препарирование подъязычных областей и подбородочного отдела нижней челюсти 8 фиксированных трупов людей.

Для определения экстраоссальных питательных отверстий на язычной поверхности нижней челюсти изучены компьютерные томограммы 25 пациентов, сделанные на аппарате GX-CB-500 (Gendex Dental Systems) и интерпретированные с помощью программы iCATVision.

Результаты и обсуждение

Подбородочный выступ — эволюционно новое образование человека. Обсуждаются различные причины появления подбородка: редукция и выпрямление альвеолярного отростка; неодинаковый рост альвеолярной и базальной частей нижней челюсти в период смены зубов; расхождение ветвей нижней челюсти, что обусловливает необходимость усиления переднего ее участка; возникновение членораздельной речи, и др. [2, 6]. Однако, по нашему мнению, формирование подбородка связано прежде всего с появлением прямохождения, речи и необходимости более прочной фиксации подбородочно-подъязычно-глоточно-гортанного комплекса.

При препарировании нижних челюстей плодов 10—26 нед развития в подбородочном отделе, как правило, выявлялся участок кости в виде треугольника с покатыми сторонами, который находился на вестибулярной поверхности, не имел костного соединения с телом нижней челюсти и легко отделялся от нее (рис. 1, 2).

Рис. 1. «Собственно подбородочная кость» у 6-месячного плода (1).

Рис. 2. «Собственно подбородочная кость» 6-месячного плода, которая легко отделилась от тела нижней челюсти.

При препарировании нижней челюсти новорожденных свободнолежащей «подбородочной» косточки нами не найдено, но четко определялись ее контуры и начальное фиброзное сращение с телом нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. «Собственно подбородочная кость» у новорожденного. Соединение костей происходит не линейно, а в виде перевернутой буквы Y.

Эта «собственно подбородочная кость» легко отделялась распатором строго по линии соединения с телом челюсти. В анатомических препаратах плодов и новорожденных, осмотренных нами в анатомических музеях медицинских институтов, такого вида кости мы не выявили. Вероятно, в предыдущих исследованиях ее просто непреднамеренно удаляли с мягкими тканями и не находили на препаратах челюстей. Описание отдельных подбородочных косточек приводится в работе А.Е. Хомутова [6]. Известно также, что подбородочный отдел нижней челюсти формируется из отдельных очагов оссификации или же из медиального (рострального) отдела меккелева хряща.

Кровообращение кости нижней челюсти и тканей, которые ее окружают, в настоящее время изучено достаточно хорошо. Однако данные как об анатомических особенностях, так и об источниках кровоснабжения подбородка недостаточны и приводятся в немногочисленных источниках литературы [5, 8, 9]. Так, известно, что существует система экстра- и интраоссального кровообращения нижней челюсти, а кроме нижней альвеолярной артерии есть еще 7 небольших сосудов, которые кровоснабжают нижнюю челюсть преимущественно с язычной стороны [5]. О наличии больших сосудов (вероятно, ветвей подъязычной артерии), которые находятся с язычной стороны нижней челюсти, свидетельствуют сообщения о значительных кровотечениях при операциях в этой области [8]. В большинстве анатомических учебников данные о названиях и особенностях питательных отверстий, через которые названные сосуды входят в челюсть, как правило, не приводятся. Известны отдельные работы, в которых описываются отверстия на язычной поверхности нижней челюсти, не имеющие специального анатомического названия, и разными авторами названные по-разному. При изучении анатомических препаратов трупов человека нами выявлено, что подъязычная артерия, раздваиваясь на уровне клыков, двумя ветвями входит в верхнее и нижнее отверстия язычной поверхности подбородка (рис. 4).

Читайте также:  Как часто надо чистить зубы: сколько времени нужно уделять чистке и что будет, если ею пренебречь?

Рис. 4. Ветви подъязычной артерии, входящие в кость подбородка с язычной стороны через соответствующие отверстия.

На компьютерных томограммах нижней челюсти пациентов также хорошо прослеживались верхнее и нижнее язычные отверстия с соответствующими каналами (рис. 5).

Рис. 5. Верхнее и нижнее язычные отверстия нижней челюсти на компьютерных томограммах (1, 2).

Кроме того, изучение томограмм дало возможность визуально оценить соотношение компактного и губчатого вещества, а также толщину и плотность кортикального слоя кости в этом участке.

Нами выявлена также особенность иннервации мягких тканей подбородка челюстно-подъязычным нервом. Большинством авторов он считается двигательным, но как любой двигательный нерв не может также не нести чувствительной иннервации. Челюстно-подъязычный нерв несет чувствительную иннервацию от кожи подбородка, нижних передних зубов и медиальных участков поднижнечелюстных треугольников [7, 9, 10]. Некоторые отверстия на нижней челюсти могут быть также связаны с местом входа челюстно-подъязычного нерва в кость [10]. Данный факт имеет значение в клинике переломов нижней челюсти, когда при повреждении челюстно-подъязычного нерва возникает зона онемения на коже подбородка. Аналогичный клинический признак мы наблюдаем практически у всех пациентов после ортогнатических операций — остеотомии нижней челюсти по DalPont—Trauner—Obwegezer. Вероятно, челюстно-подъязычный нерв травмируется при расщеплении челюсти в области ветви или же при ее переломе в этом участке и сохранении нижнего альвеолярного нерва (рис. 6).

Рис. 6. Возможное место повреждения челюстно-подъязычного нерва (1) при остеотомии нижней челюсти.

У людей зона иннервации кожи подбородка челюстно-подъязычным нервом, скорее всего, является образованием, унаследованным от животных и утратившим свое предназначение. При препарировании подъязычных, поднижнечелюстных областей у животных мы выявили, что челюстно-подъязычные нервы погружаются под нижнюю челюсть (рис. 7, 8) и иннервируют ткани чувствительной «подушки» и чувствительных волосков на коже в области переднего участка нижней челюсти. Данная зона у животных служит для ощущения поверхности земли и растений.

Рис. 7. Челюстно-подъязычный нерв в тканях дна полости рта у теленка.

Рис. 8. Чувствительная «подушка» у теленка, иннервируемая челюстно-подъязычным нервом.

Положительный результат лечения перелома подбородочного отдела может быть достигнут только при плотном соприкосновении фрагментов перелома. В клинике достичь этого при использовании лишь консервативных методов достаточно сложно. Так, сроки лечения переломов данной области при применении только шинирования составляют от 30 до 36 сут, что превышает данный показатель заживления в других отделах нижней челюсти. Поэтому мы рекомендуем при переломах подбородочного отдела использовать хирургический метод — остеосинтез титановыми мини-пластинами с фиксацией мини-пластины по нижнему краю челюсти. При этом не следует пренебрегать назубными шинами, поскольку необходима двухточечная фиксация (two-point fixation). В случае отказа от назубных шин следует использовать две мини-пластины. Для оптимизации заживления кости возможным является местное использование плазмы, обогащенной тромбоцитами, — нанесение ее между фрагментами перелома, так как она ускоряет естественные механизмы заживления ран (рис. 9).

Рис. 9. Больной К., 58 лет. Остеосинтез перелома подбородочного отдела. Щель перелома заполнена плазмой, обогащенной тромбоцитами, и остеокондуктивным материалом Bio-oss.

Для устранения дисбиоза и коррекции регенераторных процессов в слизистой оболочке и кости, а также уменьшения воспалительного процесса в деснах, которые возникают при наличии назубных шин, нами используется мукозальный фитогель симбитер, содержащий мультипробиотик. Применение его состоит в нанесении на слизистую оболочку полости рта по 1 мл 2 раза в сут в течение 10—12 сут [1]. В схему лечения переломов также должны быть включены препараты витаминов, особенно витамины группы D. Нами назначаются капсулы остеовит, содержащие соевый экстракт, цитрат кальция, сульфат цинка и витамин D 3 . Применение кальция и витаминов группы D при переломах широко обосновано в литературе. Соевый экстракт содержит стимуляторы костеобразования — изофлавоны и витамины, а цинк играет важную роль в поддержании активности ферментов, принимающих участие в процессах образования и обновления костной ткани, также в присутствии цинка усиливается остеопротекторное действие изофлавонов сои и витамина D [3].

Читайте также:  Основные принципы и методы профилактики и лечения аномалий зубочелюстной системы

Заключение

Таким образом, особенности развития и строения подбородочного отдела нижней челюсти, заключающиеся в экстраоссальном кровоснабжении и иннервации, большом объеме компактного вещества, специфическом смещении фрагментов кости при переломах, способствуют более сложному процессу заживления костной раны, а также необходимости оптимизации лечения. Для решения данных проблем нами рекомендуется остеосинтез титановыми пластинами с заполнением щели перелома аутогенным тромбоцитарным концентратом в сочетании с остеокондуктивными материалами (Bio-oss, Коллапан), а также включение в комплексное лечение остеотропной терапии и контроля биоценоза полости рта в течение всего периода иммобилизации челюстей.

При использовании всего комплекса лечебных мероприятий, включающего оперативное вмешательство и медикаментозное лечение, срок заживления перелома в подбородочном отделе может быть уменьшен до 21—25 сут.

Ортогнатическая хирургия

Как бы мы не повторяли избитую фразу, что “провожают по уму”, а приятная наружность, в частности — лицо, играет значительную роль в жизненном успехе. А если с лицом не повезло с рождения? Или, не дай Бог, оно пострадало в результате травмы? Во многих случаях дефектов прикуса и сильно выраженной дисгармонии форм лица стоит обратиться к челюстно-лицевой коррекции, а конкретно — к ортогнатической хирургии. Эта относительно молодая область медицины благодаря последним достижениям науки и техники не только восстанавливает правильный прикус и другие жизненные функции зубочелюстной системы, но и возвращает пациентам уверенность в себе и радость жизни. Улучшение внешнего вида при этом, как правило, радует даже больше, чем комфорт и здоровье.

Рассмотрим этот раздел хирургии поближе. Перемещение в процессе хирургической операции верхней или нижней челюстей, исправление аномалий прикуса и формы лица — вот что такое в целом ортогнатическая хирургия. Это общая информация. А вот в каких случаях дефектов прикуса стоит подумать о хирургическом вмешательстве, каковы этапы подготовки к операции, как она происходит и как без осложнений пройти реабилитационный период — об этом лучше спросить у практика.

Андрей Николаевич Сенюк — челюстно-лицевой и эстетический хирург, имеющий более чем двадцатилетний опыт, к.м.н., главный врач и руководитель клиники челюстно-лицевой хирургии “Фэйс Смайл центр”, готов ответить на эти и другие вопросы.

Всегда ли аномалия прикуса подразумевает необходимость ортогнатической операции?

Это зависит от природы дефекта. Аномалия прикуса различается как зубоальвеолярная и скелетная. И если в первом случае правильное соотношение зубов корректируется врачом-ортодонтом, то нужное взаиморасположение челюстей сможет восстановить только ортогнатическая операция. Именно отсюда и начинается самый важный этап лечения — взаимодействие врача-ортодонта и хирурга. Достижение полного успеха в этом процессе — это всегда результат комбинированного лечения. Показаниями для хирургического вмешательства служат: открытый прикус, асимметрия пропорций лица, сильно выступающая нижняя челюсть, так называемая десневая улыбка, ярко выраженная скошенность подбородка. Это эстетика. Из нарушений физиологических можно выделить сложности с пережевыванием пищи, дефект речи, нарушение дыхания, развитие хронической патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Очевидно, от вида дефекта следуют и различия в видах хирургической операции?

Да. Основными выступают три вида ортогнатических операций: остеотомия верхней челюсти, остеотомия нижней челюсти и остеотомия подбородка. В процессе остеотомии верхней челюсти становится возможным перемещение всей челюсти как единое целое. Затем ей придают правильное положение по отношению к нижней. При остеотомии нижней челюсти проводятся костные зарезы за коренными зубами (отсюда и необходимость предварительного удаления всех зубов мудрости) и челюсть устанавливается в нужном положении. Для закрепления челюстей используют специальные пластины из медицинского титана. Остеотомия подбородка входит в комплекс мероприятий при хирургической коррекции подбородка с целью улучшения его эстетического вида.

Что нужно знать, прежде чем принять решение о проведении ортогнатической операции?

В первую очередь, нужно четко понимать, что процесс этот весьма небыстрый, так как только ортодонтическая подготовка к операции может занять около года. Все это время пациент носит брекет-систему. Такова специфика лечения. Кроме того, предварительно необходимо удаление зубов мудрости, т.к. линия распила челюсти обычно приходится на эти места. Далее. Ортогнатическая операция может быть проведена только по достижении 18 лет, когда прекращается активный скелетный рост. Статистически можно выделить возрастную группу от 20 и 30 лет. Именно для этого возраста наиболее характерны сформированное самосознание и адекватный подход к процессу лечения. И наконец, индивидуальная реакция на наркоз тоже учитывается при принятии решения о проведении ортогнатической операции.

Читайте также:  Опухла щека после чистки каналов в зубе, что это может быть?

Если ли какие-то особенности в предоперационном периоде?

После ортодонтической подготовки пациент переходит в группу хирурга. Здесь тоже необходим ряд манипуляций: антропометрия лица с учетом индивидуальных параметров, компьютерная томография и ее анализ, планирование необходимых перемещений челюстей в специальной программе. Перед самой операцией необходимо соблюдение нескольких условий: прекращение приема пищи за 12 часов до назначенного времени, включая воду, категорически нельзя выполнять операцию в случае недомогания: простуды или даже просто повышения температуры, а также проблем с пищеварением. В этом случае операция откладывается до полного выздоровления. Если пациент принимает в плановом порядке какие-то препараты, врач должен быть в курсе, так как некоторые из них могут быть несовместимы с наркозом или оказывать влияние на свертывание крови.

Как проходит операция?

Сама операция длится от 1 до 6 часов в зависимости от объема и сложности хирургического вмешательства. Снаружи на тканях лица не остается никаких резервов, т.к. все хирургические манипуляции проводятся в полости рта. Для фиксации перемещенной челюсти используются пластины из специального медицинского титана. Затем раны ушиваются. С этого момента начинается не менее важный реабилитационный период.

Какие симптомы послеоперационного периода считаются нормой?

К сожалению не удается избежать ряда неприятных, но неизбежных после такой операции симптомов, как: временный отек и синяки в области щек и губ, тошнота, болевые ощущения в горле, заложенность носа, сложности с полноценной гигиеной полости рта, незначительная потеря веса.

Какие возможны осложнения при таких операциях?

Хочу сказать, что если все этапы ортогнатической операции проведены правильно, то осложнения случаются крайне редко. Однако, при проведении остеотомии нижней челюсти в силу ее анатомического строения возможно понижение функции чувствительности троичного нерва. Это проявляется в виде частичного онемения в области нижней губы и на мимику лица практически не влияет. Такие осложнения, как кровотечения и воспаления зависят уже от индивидуальных особенностей организма и от соблюдений рекомендаций врача.

Как долго вообще длится реабилитационный период?

Ранний этап реабилитации длится 3 недели, после чего пациент возвращается к своей профессиональной деятельности. Дальнейшее восстановление организма – дело рук самого организма. Это подразумевает щадящий режим нагрузок, как физических, так и витаминов и физиотерапии.

Записаться на прием

Первым шагом на пути к красивой, здоровой улыбке послужит назначение встречи в нашем офисе. Для этого необходимо заполнить и отправить нам простую форму записи на прием.

Направить пациента

Вы можете направить пациента в наш офис, заполнив он-лайн форму. Мы предоставим пациентам подробные консультации и наилучший план лечения.

Хирургическое исправление прикуса

Исправление прикуса хирургическим путем

Самой главной проблемой при неправильном прикусе становится невозможность полноценно пережевывать и глотать пищу, в связи с чем, начинаются проблемы с желудочно-кишечным трактом и зубами. Кроме того, нарушения прикуса вызывают асимметрию овала лица, нарушается речь, появляются боли как в зубах, так и в районе ушей и челюсти, иногда повреждается височно-нижнечелюстной сустав.

Хирургическое исправление неправильного прикуса возможно проводить людям разного возраста, но здесь имеются ограничения: так крайне не желательно проводить подобного рода операции детям не достигшим 18-летнего возраста в силу не полной сформированности у них расположения зубов и прикуса. У взрослых данный вид операций проводят, как правило, до 60-летнего возраста из-за проблем со здоровьем.

Хирургическое исправление зубочелюстных патологий называется остеотомией. Данный вид операций предполагает проведение различного рода манипуляций путем хирургического вмешательства в костную ткань: наращивание кости, изменение формы подбородка, удлинение либо укорачивание челюсти, удаление зубов и др. Все операции по исправлению аномалий прикуса проводятся строго по медицинским показаниям, поскольку любое хирургическое вмешательство является большим стрессом для всего организма и требует длительного восстановления.

Читайте также:  Как выбрать лучшее решение для восстановления верхней челюсти

В каких случаях проводят челюстно-лицевые операции

  • при наличии мезиального прикуса, т.е. когда сильно выдвинута вперед нижняя челюсть;
  • при дистальном (прогнатическом) прикусе, когда выдвинута вперед верхняя челюсть, а нижняя недоразвита;
  • при открытом боковом прикусе: когда нет контакта между жевательными зубами при смыкании челюстей, в связи с чем, процесс пережевывания затруднен;
  • при открытом фронтальном прикусе: при смыкании зубов между верхними и нижними центральными зубами образуется щель, по форме напоминающая арку. При этом человеку трудно смыкать губы, говорить и жевать;
  • при дисплазии (недоразвитии) подбородка с искажением овала лица;
  • при глубоком прикусе: при недостаточной высоте лица, когда верхние зубы более чем на половину находят при смыкании на нижний ряд;
  • при врожденной асимметрии лица либо после травмирования;
  • при аномалиях челюсти, полученных при рождении;
  • при различных аномалиях свода черепа;
  • при сильных травмах лица и черепа;
  • при деформации альвеолярного отростка;
  • при трудностях с глотанием;
  • при дополнительно выросших зубах, расположенных за пределами зубного ряда.

Противопоказания к зубочелюстной операции

Как видно список зубочелюстных аномалий и дефектов прикуса достаточно большой, однако не во всех случаях можно проводить хирургическое вмешательство по ряду причин, к которым относятся:

  • заболевания крови и сахарный диабет;
  • онкологические болезни, ВИЧ, туберкулез;
  • заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы;
  • болезни щитовидной железы;
  • плохая гигиена полости рта;
  • возраст до 18 лет;
  • любые инфекционные болезни.

Подготовка и проведение операции.

Перед проведением операции требуется полностью обследовать пациента с целью сдачи всех необходимых анализов, выявления причин деформаций и наличия возможных заболеваний, при которых операцию проводить не следует, а также смоделировать с помощью компьютера будущее лицо правильной формы. На основе моделирования врач составляет план лечения и составляет план дальнейших манипуляций.

Хирургическое исправление прикуса и аномального строения челюсти проводят используя общий наркоз.

Виды хирургического вмешательства

В зависимости от типа и оттого, насколько выражена патология проводят разные манипуляции, которые делят на четыре основных вида:

  • Остеотомия на нижней челюсти.
  • Остеотомия на верхней челюсти.
  • Гениопластика
  • Сегментарная остеотомия

Остеотомия на нижней челюсти

Данная операция проводится путем хирургических надрезов кости, которая расположена позади жевательной группы зубов. Таким образом, челюсть устанавливается в правильное положение, при этом костные фрагменты соединяют с помощью пластин, изготовленных из титана до того момента, пока не вырастет костная ткань.

Остеотомия на верхней челюсти

В этом случае надрезы проводят над зубами, чуть ниже края глазниц. При этом челюстно-лицевой хирург может беспрепятственно сдвигать кость , одновременно перемещая небо и верхние зубы челюсти. Для закрепления правильно положения костные фрагменты скрепляют при помощи винтов, шин либо титановых пластин. Подробнее тут.

Гениопластика

Ментопластика подбородка (исправление формы подбородка). Во время операции отсекается часть костной ткани, которая затем устанавливается в правильном положении.

Сегментарная остеотомия

При данном хирургическом вмешательстве челюстная кость рассекается на сегменты, которые затем сопоставляют в нужном положении вместе с зубами и фиксируются.

Особенности проведения остеотомии при разных патологиях челюсти и прикуса.

Далее мы опишем, как проводят хирургические операции при лечении разных патологий прикуса.

Лечение глубокого прикуса. Перед операцией вначале лечат глубокий прикус с помощью брекетов, чтобы выровнять зубы. Как правило, в этом случае брекеты носят от полугода до 1,5 лет. После достижения выравнивания зубного ряда проводят саму операцию. Иногда приходится удалять резцы, чтобы исправить прикус. В ходе операции врач рассекает костную ткань, после чего располагает полученные фрагменты в правильном расположении, фиксируя их между собой винтами, шурупами или пластинами.

Хирургическое исправление мезиального прикуса.При слабой степени выраженности мезиальной окклюзии обходятся удалением нескольких зубов. При серьезном смещении нижней челюсти проводят иссечение костных тканей, изменяя размер и положение челюсти. При этом происходит одновременное перемещение мягких тканей лица и дна ротовой полости.

Хирургическое лечение открытого фронтального прикуса. При проведении данной операции разрезаются мягкие ткани на верхней челюсти, расположенные в зоне носовой перегородки, после чего оголяют кость, отодвигая при этом разрезанные ткани. Часть кости ампутируют, а челюсть отодвигают в нужное положение, которое фиксируется пластиной с шурупами.

Читайте также:  Запах йода изо рта после удаления зуба

Лечение бокового открытого прикуса. Для исправления данной аномалии прикуса применяют дистракционный остеогенез, при котором восстанавливается структура и удлиняется кость. Операцию проводят следующим образом: открывают кость, в месте ее деформации она ломается симметрично дуге челюсти, затем устанавливают дистракторы, создающие необходимое давление на костные элементы, тем самым исправляется их положение вплоть до полного смыкания челюстей и одновременно стимулируется рост новой костной ткани.

Хирургическое исправление подбородка (устранение дисплазии). В ходе операции проводят следующие манипуляции: рассекают мягкие ткани подбородка для доступа к кости и придания ей подвижности, затем подбородок устанавливается в правильное положение, после чего фиксируется пластиной из титана.

Реабилитационный период.

Так как челюстно-лицевые операции считаются довольно сложными, то восстановительный период проходит довольно долго, как правило, он длится от 5-6 месяцев.

Сразу после операции пациенту на щеки и подбородок накладывается шина, затем назначается курс антибиотиков для снижения риска возможных осложнений и инфицирования.

После того, как действие наркоза проходит, появляются следующие симптомы:

  • проблемы с речью;
  • онемение в местах, где производилось хирургическое вмешательство;
  • закладывает нос;
  • приступы тошноты, а иногда и рвота;
  • микротравмы в виде отеков, а также синяки в районе губ и щек;
  • боль и дискомфорт при движении челюстей;
  • боли, а также першение в горле как следствие использования в ходе операции интубационной трубки.

Обычно все эти симптомы проходят в течение первого месяца, одновременно нужно соблюдать диету в виде употребления мягкой пюреобразной пищи. Если у пациента установлены брекеты, то на них надевают резинки, при этом требуется постоянное наблюдение лечащего врача.

В виду сложности проведения гигиенических процедур рекомендуется в первые недели после операции полоскать рот антисептическими растворами.

Спустя две недели снимаются швы и шина, и фиксирующие элементы- пластины и винты удаляются по прошествии 4-х месяцев.

Таким образом, хирургическое вмешательство зачастую становится единственным средством для эффективного устранения врожденных либо приобретенных дефектов челюсти и прикуса. При этом человек получает не только красивую улыбку, но и возвращается к нормальной полноценной жизни благодаря восстановленной жевательной функции и правильной речи.

Доброкачественные опухоли языка

Доброкачественные опухоли языка — четко отграниченные образования округлой или плоской формы, растущие из различных тканей языка (эпителия, жировых клеток, нервов, мышечных волокон, лимфатических и кровеносных сосудов), а также из зачатков других тканевых структур, попавших в язык в результате нарушений эмбриогенеза. К доброкачественным опухолям языка относятся папилломы, фибромы, липомы, миомы, ботриомиксомы, гемангиомы, лимфангиомы, ретенционные кисты, аденомы и нейрофибромы. Диагностика опухоли языка проводится по результатам ее осмотра, пальпации и биопсии. Лечение заключается в радикальном удалении образования путем его иссечения, электрокоагуляции, криодеструкции, склерозирования, радиоволнового или лазерного воздействия.

  • Типы доброкачественных опухолей языка
  • Симптомы доброкачественных опухолей языка
  • Диагностика доброкачественных опухолей языка
  • Лечение и прогноз доброкачественных опухолей языка
  • Цены на лечение

Общие сведения

Доброкачественные опухоли языка в сравнении с другими опухолями полости рта являются достаточно редким заболеванием в стоматологии. По своему происхождению они делятся на эпителиальные (происходящие из клеток эпителия слизистой языка) и неэпителиальные. Общими признаками доброкачественных опухолей языка является медленный неинвазивный рост и отсутствие метастазирования. Однако в любой момент может произойти злокачественное перерождение опухоли. Этому процессу способствует постоянная травматизация опухоли языка в ротовой полости при разговоре или пережевывании пищи.

У детей опухоли языка обычно носят врожденный характер и являются результатом дизэмбриогенеза. Врожденные опухоли языка часто сочетаются с аномалиями развития челюстных костей и языка.

Типы доброкачественных опухолей языка

Клиническое течение опухоли языка и особенности ее роста связаны в основном с типом ткани, из которой она берет свое начало. Наличие в структуре языка эпителиальной, мышечной, железистой, жировой ткани, а также возможное попадание в ткани языка в ходе эмбриогенеза зачатков других тканевых структур (костной, хрящевой, тиреоидной ткани) обуславливают большое разнообразие клинических форм опухолей языка. Наиболее часто стоматология сталкивается с сосудистыми опухолями языка (ангиомами). Второе место по распространенности занимают папилломы, третье — фибромы языка.

Читайте также:  Как сделать зубы ровнее, если после ношения брекетов они выдвинулись вперед?

Папиллома. Эта опухоль языка произрастает из многослойного плоского эпителия его слизистой. Чаще всего она встречается на спинке и кончике языка. Папилломы представляют собой множественные или единичные образования бледно-розового цвета, округлой или вытянутой формы, редко вырастающие до больших размеров. Появление кератоза поверхности папилломы, как правило, говорит о ее злокачественном перерождении. В отдельных случаях наблюдалась самопроизвольная инволюция папилломы.

Аденома. Формируется из желез слизистой языка. На кончике языка чаще наблюдаются кистоаденомы. В области корня языка возможно появление полипов из гетеротопированной слизистой желудка.

Ботриомиксома. Опухоль языка плоской или шаровидной формы, в редких случаях разделена на несколько долек. Изначально имеет красную окраску, со временем приобретает бурый цвет. В своем росте может достигать размеров грецкого ореха. Поверхность ботриомиксомы бывает гладкой или крупнозернистой, часто покрыта корками. К факторам, провоцирующими образование этого вида опухоли языка, относятся травма и трещина языка.

Фиброма. Округлая опухоль языка эластичной консистенции, произрастающая из соединительнотканных клеток. Фиброма может расти на ножке. По своему цвету часто не отличается от цвета слизистой, в других случаях имеет желтоватый или беловатый оттенок.

Ретенционная киста. Чаще всего располагается на нижней поверхности языка в области его кончика. Имеет множественный характер. Эта опухоль языка развивается из расположенных в его поверхностном мышечном слое нунниевых желез.

Липома. Развивающаяся в подслизистом слое опухоль языка с дольчатой структурой и мягко-эластической консистенцией. Наиболее часто встречается на нижней поверхности в задней части языка. Липома отличается медленным ростом и безболезненным течением.

Миома. Опухоль языка, возникающая при пролиферации клеток его мышц. Часто имеет размер до 1 см и плотную консистенцию, но может разрастаться до значительной величины. Покрыта слизистой оболочкой. Локализуется обычно на верхней поверхности языка. В отдельных случаях на поверхности миомы отмечаются мелкие сосочковые выросты.

Нейрофиброма. Развиваются из тканей проходящих в языке нервных ветвей, чаще в задней половине языка. Эта разновидность опухоли языка встречается в редких случаях и характеризуется медленным ростом. Может сопровождаться различными болевыми ощущениями.

Гемангиома. Опухоль языка, берущая свое начало из тканей кровеносных сосудов. Связана с нарушением эмбриогенеза, чаще наблюдается у девочек. Эта опухоль языка обычно выявляется при рождении ребенка или в раннем детском возрасте. Капиллярная гемангиома проявляется пятнами красного цвета разнообразных размеров и формы, не возвышающимися над поверхностью языка. Характерно побледнение пятна при надавливании. Кавернозная гемангиома — опухоль языка синюшно-багрового цвета и мягкой консистенции. Нередко возвышается над окружающей ее слизистой. Характеризуется глубоким прорастанием в подлежащие ткани. Надавливание на опухоль приводит к уменьшению ее размеров, которые быстро восстанавливаются при снятии давления. Сосудистые опухоли языка могут сопровождаться кровотечением, чаще всего вызванным их травмированием.

Лимфангиома. Произрастает из стенок лимфатических сосудов языка и проявляется в первые годы жизни ребенка. Может обуславливать диффузное поражение языка, приводящее к его значительному увеличению. Локальные поражения представлены разрастаниями бородавчатой структуры с пузырьковыми элементами и чаще всего располагаются по верхней поверхности корня или кончика языка. При травмировании пищей или зубами, эта опухоль языка часто воспаляется.

Струма языка. Редко встречающаяся опухоль языка, возникающая из клеток тиреоидной ткани, попавшей в язык в результате нарушения эмбриональной дифференцировки. Представляет собой локализующийся у корня языка узел диаметром до 3 см.

Симптомы доброкачественных опухолей языка

Опухоль языка небольшого размера не вызывает у пациента никаких дискомфортных ощущений и по этой причине может оставаться незаметной. По мере роста опухоли у пациента возникает ощущение инородного тела на языке. Чаще всего опухоли языка являются безболезненными образованиями. Появление боли возможно при сдавлении и травмировании опухоли во время жевания или разговора. Опухоль языка, достигшая в своем росте значительного размера, может вызывать изменение речи, затруднение при пережевывании и проглатывании пищи.

Резкое изменение характеристик опухоли языка (цвета, консистенции, поверхности), появление быстрого роста или прорастания в соседние ткани свидетельствуют о малигнизации образования с развитием рака языка. Возможно также присоединение воспалительного процесса, обычно являющегося результатом травмирования опухоли языка. Воспаление проявляется типичными симптомами: отечностью, болезненностью и покраснением образования. В отдельных случаях воспаление опухоли языка сопровождается некротическими изменениями.

Читайте также:  Как называется зубной врач

Диагностика доброкачественных опухолей языка

Бессимптомное течение и медленный рост приводят к тому, что большая часть доброкачественных опухолей языка диагностируется при достижении ими уже значительных размеров. Небольшая опухоль языка может стать случайной находкой при проведении стоматологом осмотра ротовой полости. Определение типа опухоли основано на данных ее осмотра и пальпации. Окончательная верификация осуществляется в результате гистологического исследования, которое может проводиться после удаления опухоли или путем ее биопсии.

Лечение и прогноз доброкачественных опухолей языка

Учитывая постоянное химическое (под воздействием слюны) и механическое травмирование опухолей языка, которое может привести к их малигнизации, предпочтение отдают радикальной лечебной тактике — удалению опухоли в пределах здоровых тканей. Решение вопроса об удалении струмы языка осуществляется совместно с эндокринологом после обследования уровня тиреоидных гормонов.

Удаление опухоли языка в зависимости от ее типа и размеров может проводится радиоволновым методом, путем хирургического иссечения, электрокоагуляции, удаления лазером, криодеструкции. В отношении сосудистых опухолей языка может применяться склерозирование.

Доброкачественные опухоли языка при их своевременном удалении до появления злокачественной трансформации имеют благоприятный прогноз. Однако некоторые из них, особенно гемангиомы и лимфангиомы, склонны рецидивировать.

Опухоль, нарост, шишка под языком – что делать?

Шишка под языком

Бугорок, небольшой нарост или шишка под языком – заболевание, которое появляется незаметно, развивается довольно быстро и практически никогда не проходит без профессионального участия врача.

Как и любая опухоль, шишка во рту пугает пациента, но не спешите переживать: нарост под языком далеко не всегда является злокачественным образованием (раком) или воспалением, отек может бесследно исчезнуть всего за неделю.

Если лечение будет своевременным, комплексным и качественным, конечно: не откладывайте посещение стоматолога, если опухло под языком и обнаружилась шишка.

Куда идти, если шишка (нарост под языком) уже чувствуется, бугорок вылез, болит и пульсирует, и есть сильная боль?

Как правило, шишка – опухоль такого рода – диагностируется и лечится в стоматологии.

В сети стоматологических клиник Люми-Дент с подобными заболеваниямии воспалениями, которые могут поразить рот, работают опытные специалисты, владеющие всем необходимым, чтобы быстро поставить диагноз (определить, из-за чего опухло, болит под языком и образовалась шишка) и начать терапию.

Фото. Пример опухоли на языке.

О чем говорит шишка?

В большинстве случаев нарост под языком (шишка) является не самостоятельным заболеванием, а признаком развития патологий, поражающих полость рта и связанных с:

  • изъявлениями слизистой (болит шишка на фоне язвы во рту);
  • воспалениями языка, глосситами – в рот через ранки попадает инфекция или клетки вируса. Из-за которых образуется шишка и возникает боль под языком;
  • болезнями, которым подвержена слизистая оболочка, стоматитами (шишка из-за инфекции или травмы);
  • грибковыми заболеваниями, кандидомикозами, молочницей во рту (отек в виде шишки может появиться после длительного лечения антибактериальными препаратами);
  • болит шишка на десне – воспалением надкостницы (периоститом, флюсом) от больного зуба.

Конкретную причину новообразования (почему появилась шишка) должен установить врач, изучив все симптомы и особенности состояния пациента.

При постановке диагноза учитывается форма, скорость роста воспаления, события, после которых шишка во рту вообще сформировалась.

Фото. Пример шишки внизу языка.

Почему может появиться шишка?

Причин, по которым на дне ротовой полости образуется твердый бугорок (шишка), может быть много.

Дело в том, что область под языком (то самое дно полости рта, где локализуется шишка) состоит из многих тканей.

Здесь сосредоточены нервные окончания, подъязычная кость, слюнная железа, уздечка (соединительные складки), сеточка сосудов.

Все это покрывает защитная слизистая мембрана, целостность которой тоже может быть нарушено (что вызовет появление воспаления или нароста).

Повреждение любых тканей может привести к такому результату, как шишка.

Глядя на то, как выглядит шишка под языком на фото в интернете, невозможно даже предположить, почему твердый бугорок вылез и болит, и каким в итоге может быть размер опухоли.

Здесь нужна профессиональная диагностика, хотя для понимания ситуации разобрать главные причины, из-за которых может появиться шишка и боль, все же можно.

Читайте также:  Восстановление культи зуба: как это происходит?

Фото. Врач стоматолог терапевт Нагирна Ю.М. в работе.

Шишка из-за механических повреждений

Примерно в трети случаев шишка – результат механического повреждения тканей под языком.

Часто его симптомы встречаются, если нарост под языком обнаруживает у себя во рту ребенок (как правило, это белая шишка).

Детки очень активны – они прыгают, бегают, играются, еще не умеют рассчитывать силу давления, пробуя чистить зубки самостоятельно.

Отсюда и многочисленные микротравмы в маленьком ротике, шишка во рту может появиться после:

  • травмы твердых тканей (опухло после того, как ребенок надколол зубик и острым углом поцарапал язык);
  • повреждений слизистых оболочек (нарост вызвали сухарики, рыбные косточки, неосторожное движение зубной щеткой);
  • микропорезы десен, через которые может проникнуть инфекция и развиться воспаление и боль.

Из-за травм ротовой полости шишка может появиться и быстро наращивать свой размер не только у детей, но и у взрослых.

Вот почему так важно соблюдать правила гигиены: пропустить микропорез или иное повреждение совсем несложно, а лечится шишка мз-за воспаления довольно долго.

Шишка – новообразование (опухоль)

Если шишка под языком не болит, то с большой долей вероятности это опухоль, которая может и не быть злокачественной, но способна в таковую перерасти.

Здесь надо действовать быстро: идеальное время для обращения – первичная стадия (шишка во рту не больше 1 см, ее форма четкая, размер увеличивается медленно).

На втором этапе заболевание уже более склонно к разрастанию, а значит, может начать давить на мышцы, что вызовет дискомфорт.

Есть еще и 3, и 4 стадия, когда первоначально образованная слева шишка успевает разрастись, и существует риск ее прорастания в кость.

На этих этапах обязательно срочное обращение к врачу, проведение биопсии и эффективное лечение.

Что за болезни провоцируют опухоль:

  • киста (шишка с жидкостью внутри);
  • липома (шишка из жировой ткани);
  • гемангиома (шишка появляется из-за разрыва сосудиков);
  • лимфангиома (шишка под языком похожа на бородавку со множеством пузырьков).

Фото. Стоматолог терапевт Новицкий В.В. во время работы, стоматология Люми-Дент.

Другие заболевания, из-за которых может появиться шишка

Есть и другие болезни, при течении которых может появиться шишка во рту под языком.

Это воспаление слюнных желез (называется сиаладенит), при котором шишка не только быстро увеличивает размер, но и доставляет серьезный дискомфорт (симптомы – боли, ощущение напряжения под языком, давление при попытке им пошевелить, заметное уменьшение количества выделяемой слюны).

Папиллома (ВПЧ) тоже может появиться во рту, в этом случае шишка во рту будет иметь выраженные очертания.

Ее форма, как правило, – овальная или круглая, рядом с одним наростом может появиться шишка поменьше.

Сам нарост под языком обычно не очень твердый, имеет розовато-бледный цвет (это не белая шишка как при распространении грибка).

Главная угроза папилломы состоит в том, что шишка способна перерождаться в злокачественную опухоль.

Как диагностируется и лечится шишка?

Чтобы понять, почему у пациента образовалась красная, розовая или белая шишка под языком, врач обязательно проводит ряд исследований.

  • объективный осмотр;
  • компьютерная томография (послойное фото);
  • биопсия (важно убедиться, что шишка под языком не является злокачественной).

Лечение подбирается индивидуально по результатам диагностики:

  • киста, например, может удаляться хирургически;
  • при папилломах применяют комплексное процедурно-медикаментозное лечение.

Чтобы шишка не появилась снова, часто рекомендуется система мер по укреплению иммунитета.

При злокачественных опухолях (шишка, переросшая в онкологическое заболевание) назначают облучение.

Если под угрозой оказывается уздечка языка, могут рекомендоваться методы хирургического вмешательства (частичное иссечение ткани).

Фото. Врач стоматолог терапевт Новицкий В.В с пациенткой.

В каждом случае набор действий свой, главная же задача пациента – как можно раньше обратиться за помощью.

Нужно как можно быстрее убрать воспаление, пока шишка (нарост под языком) локализована, и не начала разрастаться на всю полость рта.

Нарост под языком – симптомы, причины возникновения и методы лечения

Образование на языке (плоской или округлой формы), которое растёт из разных его тканей (сосудов, жировых клеток, эпителия, волокон мышечных, нервов — эпителиальное происхождение) и из зачатков иных структур, попавших в язык из-за нарушения эмбриогенеза (неэпителиальное происхождение), представляет собой доброкачественную опухоль. В отличие от других воспалений, возникающих в ротовой полости, подобный нарост под языком диагностируется редко. Если своевременно не принять эффективные меры по удалению нароста под языком, то это уплотнение может переродиться в злокачественную опухоль.

Читайте также:  Гигиена зубной щетки: все, что нужно знать + рекомендации

Небольшие шишки под языком не вызывают никаких симптомов, но по мере увеличения уплотнения возможно появление боли. Болевой симптом возникает в результате травмирования опухоли при разговоре или жевании, а при прогрессировании процесса воспаления появляются такие симптомы: покраснение, воспаление уздечки, изменение речи.

Типы шишек

Существует несколько видов шишек, которые появляются во рту, причём именно от причины зависит то, какой именно тип бугорка образуется:

папиллома — шишка во рту, которая произрастает под языком, на его кончике и спинке из плоского многослойного эпителия;

кондилома — шишка, которая появляется во рту под языком, на коже и слизистой оболочке;

аденома — шишка под языком (фото представлены ниже), которая формируется из желез слизистой языка;

ботриомиксома — нарост под языком, который может возникнуть у ребёнка и у взрослого, может быть покрыт коркой;

фиброма — шишка на десне под языком, может расти на ножке;

ретенционные кисты — бугорки под языком или над ним;

миома — плотная шишка на уздечке под языком размером до 1 см;

струма языка — опухоль, которая локализуется у корня;

липома — обычно встречается в задней части языка;

нейрофиброма — часто появляется в задней половине языка;

гемангиома — уплотнение красного цвета.


Причины возникновения новообразования

Если вылезла шишка под языком, то важно разобраться, по какой причине это могло произойти, причём разумнее это делать вместе со стоматологом клиники Lumident. Обычно подобный тип новообразования появляется внезапно и не представляет опасности для окружающих (в отличие от других воспалений, не заразно). В некоторых случаях при наличии уплотнения оно проходит само в течение 4-14 дней, причём без осложнений для здоровья.

Некоторые врачи уверены, что шишки во рту под языком появляются у людей, который имеют слабую иммунную систему. Также есть факторы, которые способствуют возникновения подобного воспаления: генетическая предрасположенность, определённые травмы, развитие инфекции, частные стрессы, проблемы с ЖКТ, гормональные изменения, нехватка витамина В12 и фолиевой кислоты, воздействие молочных, острых и кислых продуктов.

Методы лечения опухоли

Важно знать не только то, к какому идти врачу при наличии шишки под языком, но и то, какие методы используются для лечения такого нароста, исходя из причины его появления. При наличии белой или иной по цвету шишки под языком, вызванной инфекцией, врач может использовать метод заморозки: вводится специальный противовирусный препарат или применяется криотерапия.

При наличии шишки под языком справа или слева доктор может порекомендовать такой метод лечения, как удаление (в том числе лазером). При наличии большой опухоли обычно стоматологи прибегают к такому методу, как хирургическое удаление нароста вместе с окружающими тканями. Если шишка на слизистой под языком имеет небольшие размеры, то может быть назначено медикаментозное лечение — подходящие противовоспалительные препараты.

Если под языком появились маленькие наросты или образовались различные уплотнения, поспешите обратиться в клинику Lumident. При наличии проблем с пережёвыванием пищи, глотанием продуктов, а также если стало сложно говорить, тоже нужно посетить врача, который своевременно выявит новообразование, установит причину его появления и назначит лечение, а при необходимости выполнит удаление. Даже если шишка под языком не болит, никакие симптомы не возникли, всё равно проконсультируйтесь со стоматологом Lumident.

Почему появился нарост на языке, способы удаления папилломы

Возникновение папиллом на нашем теле связано с проникновением в организм папилломавируса человека, или, проще говоря, – ВПЧ. Именно он заставляет формироваться на языке и в других местах неприглядные отростки и новообразования, состоящие из тканей эпителия.

Как и почему мы заражаемся ВПЧ:

  • В большинстве случаев ВПЧ передается половым путем.
  • Возможно заражение бытовым способом, через прикосновения, во время пребывания в местах общественного пользования, таких как бани, сауны, бассейны, туалеты или спортзалы.
  • Самозаражение, например, когда вы случайно порезались при бритье.
  • Известны случаи инфицирования новорожденного в процессе прохождения через родовые пути.
Читайте также:  Как сделать красивую улыбку? Хватит бояться своих зубов!

Опасность ВПЧ заключается в том, что, попав в организм человека, он может долгое время находиться в неактивном состоянии, но потом вдруг (при стрессе, простуде или другом сбое иммунитета) дать о себе знать в виде появления новообразований на теле и наростов на языке.

Какие люди подвержены возникновению папиллом?

Исходя из информации, которую мы предоставили выше, можно выделить несколько «групп риска», люди, находящиеся в которых, подвержены возникновению наростов и новообразований на языке и теле.

Появление отростка на языке возможно:

  1. В ситуации, когда у человека снижен иммунитет в результате стрессов, наличия в организме паразитов или текущих воспалительных процессов.
  2. Если пациент с наростом во рту страдает аутоиммунными заболеваниями.
  3. У человека с ВИЧ-инфекцией.
  4. У людей, ведущих беспорядочный образ половой жизни.
  5. В том случае, если человек имеет вредные привычки. Особенно появлению новообразований в виде наростов на языке способствует табакокурение и употребление алкоголя.
  6. Если была какая-либо травма языка или повреждения слизистой возникают систематически.

В чем опасность появления наростов на языке?

Зачастую человек и не подозревает о том, что в его организме присутствует ВПЧ, который проявляется в виде папиллом. Если нарост локализован на внутренней стороне языка, ближе к небу, то больной может и не заметить новообразования. А потом папиллому случайно находит врач в ходе осмотра ротовой полости пациента.

Папилломы, которые расположены на кончике языка, встречаются реже, но они всегда ощутимы. Такие наросты мешают разговаривать и есть, поэтому люди с подобными отростками чаще всего сами обращаются за помощью в медицинское учреждение.

Что еще можно ожидать от нароста на языке, кроме дискомфорта:

  • Папиллома – это доброкачественное новообразование, которое само по себе не представляет угрозы для здоровья человека. Но в 1,2 % случаев происходит малигнизация таких отростков, т.е. из доброкачественной опухоль переходит в разряд злокачественных.
  • Ротовая полость – это крайне нежелательное место для нахождения папиллом. Если на других участках тела наросты могут спокойно «жить», и врач не станет рекомендовать удаление новообразования, не представляющего угрозы, то на языке папилломы часто травмируются. Это может привести возникновению воспаления.

    Как избавиться от папиллом?

    Если наросты на языке присутствуют у вас в незначительном количестве и имеют небольшой размер, то процесс удаления таких новообразований достаточно прост. Но это не значит, что вы можете удалить папиллому самостоятельно, применяя такие «эффективные народные средства», как прижигание, перерезание «ножки» новообразования ножницами и т.д. Для удаления нароста следует обратиться в профессиональное медицинское учреждение.

    Способы удаления новообразований:

    • Иссечение папиллом скальпелем или электроножом. При этом затрагивается не только сам нарост вместе с ножкой, но и часть здоровой ткани вокруг него.
    • Лазерное удаление новообразований.
    • При помощи использования такого инструмента, как конхотом, по форме напоминающего кусачки. После удаления папилломы таким прибором осуществляют гальваноакустику (прижигание места локализации нароста при помощи платиновой проволоки).

    Как избежать рецидивов заболевания?

    После того, как нарост был удален с языка пациента, человеку не следует расслабляться. Обычно единичные папилломы не рецидивируют, но при множественных образованиях повторное появление наростов на теле происходит достаточно часто.

    Поэтому после хирургического удаления папиллом с поверхности языка вам стоит:

    • Соблюдать меры предосторожности и ограничить факторы риска (см. выше).
    • Пройти курс противовирусного лечения по рекомендации врача.
    • Сезонно принимать иммуномодулирующие препараты и витаминные комплексы, подобрать которые также поможет врач.
    • Соблюдать гигиену ротовой полости, избегать травм языка.

    Одним из главных условий достижения благоприятного исхода при борьбе с папилломами является выбор правильного медицинского центра, поскольку многое в процедуре удаления новообразования зависит от действий врача. Мы надеемся, что рекомендации специалистов сети стоматологических клиник «ЛидерСтом» помогли вам прояснить картину с наростом, развившемся на языке, и теперь вы сможете решить эту проблему без лишних эмоциональных переживаний.

  • Ссылка на основную публикацию